L’entorse du ligament croisé antérieur du genou est une rupture complète et traumatique de ce ligament. Dans de rares cas il existe une rupture partielle ou une élongation.
Elle est considérée comme une entorse grave car il n’y a quasiment jamais de cicatrisation spontanée. Un genou privé de ligament croisé antérieur peut fonctionner dans la vie quotidienne voire lors des les activités physiques. Cependant, en général, son fonctionnement est perturbé, à l’origine de douleurs et d’épisodes d’instabilité (dérobements).
Symptomatologie :
Les ruptures du ligament croisé antérieur se produisent lors d’accidents sportifs ou équivalents. Lors de certains mécanismes de torsion du genou, le ligament croisé antérieur peut subir de très fortes contraintes: il se retrouve ainsi tendu jusqu’au moment où il lâche. En général le diagnostic peut être porté assez rapidement face à un genou qui a immédiatement gonflé (saignement). On recherchera à l’examen du patient des signes cliniques de cette rupture.
Le traitement à chaud d’une rupture du ligament croisé antérieur consiste en la prise de médicaments antalgiques et anti inflammatoires, et en une kinésithérapie précoce.
Ensuite et selon les patients, la rupture sera plus ou moins parlante au quotidien et dans les activités physiques.
Certains genoux ne seront instables mais le genou aura quand même un fonctionnement non optimal et péjoratif sur le long terme avec un risque de vieillissement accéléré.
A l’inverse et dans la mojorité des cas, il se produira des épisodes d’instabilité, de dérobement pouvant survenir parfois de manière pluriquotidienne.
On réalise souvent un bilan radiographique permettant d’éliminer certaines fractures et de vérifier l’architecture du genou.
La plupart du temps, des examens plus précis comme une IRM ou un arthroscanner permettront un diagnostic de certitude de rupture du ligament croisé antérieur et la vérification d’autres structures anatomiques du genou ( les ménisques, les cartilages ou les autres ligaments).
Le traitement initial est donc toujours médical avec traitement antalgique et une réadaptation du genou par kinésithérapie et maintien de la marche. Une attelle peut initialement être portée (elle a un effet antalgique très paréciable les premiers jours).
Dans un second temps la chirurgie peut être discutée en fonction de la symptomatologie du patient, de son âge et de ses contraintes physiques, tant professionnelles que sportives.
La chirurgie sera d’autant plus indiquée que le patient est jeune, actif et sportif.
La chirurgie :
Elle consiste à reconstruire un ligament et non pas à réparer celui qui est rompu. En effet celui-ci n’a plus aucune qualité mécanique. On procède la plupart du temps à la réalisation d’une autogreffe. C’est-à-dire qu’on prélève un tendon ou un ligament au sein du même genou pour réaliser cette greffe (en lieu et place du ligament croisé antérieur naturel).
Le ligament croisé antérieur se trouve au centre du genou, il a un trajet bien précis que l’on aura soin de reproduire lors de l’acte chirurgical. La greffe devra être fixée par des moyens variables (agraffe, vis, bouton) tant au niveau du fémur que du tibia.
Le but de cette chirurgie est de redonner une stabilité noermale au genou permettant la pratique des toutes les activités physiques.
Les modalités opératoires :
Cette opération dure à peu près une heure et nécessite trois à quatre jours d’hospitalisation.
Il existe principalement deux techniques qui dépendent de la greffe réalisée.
Technique dite DIDT (droit interne-demi tendineux) : cette technique consiste à prélever deux tendons accessoires de la cuisse à sa face interne. Le prélèvement de ces tendons et leur préparation abouti à une greffe ligamentaire. Celle-ci sera fixée au niveau du tibia et du fémur.
Technique type Kenneth-Jones : consiste à prendre une partie du tendon rotulien à la face antérieure du genou pour la fixer au niveau du fémur et du tibia selon les mêmes modalités.
Les suites opératoires :
Une attelle est mise en place en post-opératoire immédiat.
La marche en appui sera immédiatement possible dès le jour de l’intervention, sous couvert de cette attelle antalgique et protectrice. Celle-ci pourra être retirée par le patient ou le kinésithérapeute pour toutes les phases de travail en flexion et de massage.
L’attelle sera à garder à la marche pendant une durée d’à peu près un mois. Au terme de ce délai la conduite automobile sera progressivement possible. La reprise d’activités professionnelles est extrêmement dépendante de la profession éxercée.
A partir de trois mois, pourront être reprises les activités physiques relativement douces pour le genou c’est-à-dire la pratique des sports dans l’axe (natation, vélo, course à pied légère). Il faudra attendre six à neuf mois pour la reprise de sports nécessitant des pivots, des appuis latéraux voire des contacts.
On considère qu’une greffe est parfaitement solide au bout de neuf mois.
Les risques et complications :
- La raideur articulaire est une complication rare mais justifie pleinement une rééducation dès les premiers jours
- Algodystrophie
- Les hématomes sont peu fréquents et se rencontrent surtout sur les sites de prélèvement de la greffe (face interne de cuisse ou face antérieur du genou)
- les infections post opératoires sont inférieures à 1%
- Rupture de la greffe: une ligamentoplastie est fragile à ses attaches pendant une période de 9 mois. Par la suite, alors que le tendon greffé a sa résistance optimale, une nouvelle rupture toujours est possible sur un autre accident sportif…
Résultats :
Pendant la période post-opératoire la marche est constamment possible. La première récupération est celle des mobilités articulaires.
La force musculaire et l’aisance aux déplacements reviennent dans un deuxième temps autour des trois mois.
Le ligament de remplacement n’est pas un meilleur ligament que le ligament d’origine et tout nouveau traumatisme important pour le genou peut aboutir, à moyen ou à long terme, par une nouvelle rupture (les ruptures itératives sont donc possible mais en fait rares)
Les résultats de ces techniques de ligamentoplastie sont très satisfaisants puisque dans plus de neuf cas sur dix on aboutit à une stabilisation satisfaisante du genou.