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Instabilité d’épaule

luxation_epaule3Une luxation correspond à un déboitement d’une articulation.

On rappelle que pour des raisons anatomiques, l’épaule est l’une des articulations du corps qui se luxe le plus facilement.
Dans 95% des cas la luxation se fait en avant (luxation gléno-humérale antéro-interne) parfois, celle-ci se fait en arrière.
La première luxation survient en général lors d’un accident plutôt violent, soit par un choc direct soit par un mécanisme forcé du bras. Les trois-quarts des luxations se rencontrent chez des hommes de 15 à 35 ans. La réduction de la luxation doit être faite dans les meilleurs délais et suivie d’une immobilisation coude au corps, puis d'une rééducation.

A partir du deuxième épisode, et chez les hommes jeunes, le risque de luxations récidivantes est supérieur à 90%.

Luxation récidivante de l’épaule

L’instabilité chronique d’épaule correspond à la réitération d’épisodes de luxation de l’épaule.
Parfois il ne s’agit pas d’une  luxation mais d’une  subluxation : c'est-à-dire que le déplacement de la tête humérale par rapport à la glène est incomplet et qu’il n’y a pas de déformation de l’épaule.
Le premier handicap est la survenue répétée de ces épisodes de manière inopinée dans la vie quotidienne, dans des situations gênantes voire dangereuses.
A chaque fois ou de manière cumulée, des complications peuvent survenir: les fractures (omoplate et humérus), les troubles nerveux du bras ou les lésions artérielles. Plus il y a de luxations et plus il y a un risque de vieillissement accéléré de l'épaule.

En consultationphoto_luxation_epaule

On précisera l'historique de l'épaule luxable. L’examinateur recherchera des signes d'instabilité de l'épaule problématique, évidemment sans provoquer de luxation! D’un point de vu général on recherchera des signes d’hyper laxité constitutionnelle.

Les examens complémentaires :

Les radiographies de face et de profil sont nécessaires: c’est un préalable indispensable pour vérifier l’anatomie osseuse et rechercher les signes indirects des luxations passées. La plupart du temps cette radiographie est normale car elle ne montre pas les parties molles.
L’arthroscanner ou l’IRM : ce sont des examens en trois dimensions qui permettent de rechercher des lésions plus fines (lésions des parties molles sur le bourrelet, sur la capsule articulaire ou sur l’os).

Traitement :

A un stade chronique, et pour prévenir les récidives,  il n’y a pas de traitement médical véritablement efficace : ni médicamenteux ni kinésithérapique.
Le traitement de l’instabilité est donc essentiellement chirurgical.
Le but de la chirurgie est d’empêcher la tête de l’humérus de sortir de son emplacement.
Il existe à ce jour essentiellement deux techniques décrites : 
la technique de la butée osseuse, réalisée essentiellement en chirurgie à ciel ouvert par une incision dans le sillon delto-pectoral (devant l'épaule).
et la technique de retente de la capsule articulaire antérieure (intervention dite de Bankart) en général réalisée sous arthroscopie.

Nous décrirons ici l’intervention de type butée osseuse coracoïdienne qui est une technique efficace quel que soit le cas de figure.
Le principe de l’intervention de butée osseuse antérieure consiste à réaliser un butoir osseux et musculaire, placé de telle sorte qu’il vienne s’interposer au déplacement de la tête humérale lorsqu’elle cherche à se luxer.
Cette intervention suscite une anesthésie générale ou une anesthésie locorégionale.
On réalise une voie d’abord dans le sillon antérieur de l’épaule. On réalise une ostéotomie de la coracoïde (une partie de l'omoplate) qui sera déplacée en avant de la glène, là où passe tête humérale lorsqu'elle se luxe.
Elle est fixée par une ou deux vis d’ostéosynthèse. Dans cette configuration, l’appareil musculaire (biceps), s’oppose également à la luxation de la tête humérale.
Le principe de cette butée est de ne pas gêner la mobilité de l’épaule dans les mouvements normaux mais de s’interposer simplement à la luxation.

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Les suites opératoires :

Une attelle coude au corps  est portée pendant une période d’à peu près un mois.  
Le début de la kinésithérapie se fait entre une et trois semaines en fonction des constatations opératoires. 
La reprise du travail peut être précoce s’il est sédentaire, après trois mois pour un travail de force
La conduite automobile peut reprendre quand l’épaule est bien mobile (3 à 6 semaines).
Les activités faisant forcer l’épaule seront reprises à partir du quatrième mois post-opératoire.La reprise du sport est évidemment fonction de ce qui est pratiqué: 3/4 semaines pour des footings, 3 mois pour des sports de ballon et raquette.

Les complications :

  • la récidive : on considère qu’elle est inférieure à  5% après les interventions de type butée. Elle se rencontre plutôt dans des pratiques de sport à risque où les sollicitations sont importantes (ballon, raquette, contact)
  • Comme toutes interventions chirurgicales, il existe des complications non spécifiques :
  • infection post-opératoire
  • hématome
  • l’algodystrophie

Résultats :

La disparition des douleurs opératoires et de l’instabilité d’épaule est assez rapide après l’intervention. Il faut plus de temps pour récupérer une force optimale, au moins trois mois. L’anxiété parfois due aux nombreux épisodes de luxation peut aussi être longue à disparaitre.